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          1.冠狀動脈硬化性心臟病 穩定型心絞痛;2.原發性高血壓2級 極高危組 高血壓性心臟病;3.肺部感染

          2013-11-24 13:49 首次病程記錄

          患者:黃全珍,女,74歲,因“陣發性胸悶、胸痛6天”收住入院。

          病例特點:

          1、老年女性,起病急,病程短;

          2、患者6天前間斷出現胸悶、胸痛,訴為悶痛,伴左上肢酸脹不適,伴憋氣、出汗、惡心,無嘔吐,見于活動、勞累時,每次持續3—5分鐘,休息后可緩解,為求進一步診治入院。本次發病以來,咳嗽少痰,無發熱,咽痛及關節疼痛。無尿急、尿頻、尿痛及血尿,食納減少,大便如常,夜間休息差。

          3、體溫36.80C,脈搏92次/分,呼吸18次/分,血壓162/82mmHg,神志清楚,自主體位,一般狀況可,口唇無發紺,無頸靜脈怒張,聽診雙肺呼吸音清,雙肺可聞及散在干濕啰音。心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線上,搏動無彌散,心界稍向左下擴大,心率92次/分,律齊,心尖區未聞及收縮期吹風樣雜音;主動脈第二心音亢。腹軟,肝脾肋緣下未觸及,雙下肢無水腫,生理反射存在,病理反射未引出。

          4、輔助檢查暫缺

          初步診斷:

          1.冠狀動脈硬化性心臟病穩定型心絞痛;

          2.原發性高血壓2級極高危組高血壓性心臟病;

          3.肺部感染

          診斷依據:

          1.冠狀動脈硬化性心臟病穩定型心絞痛:根據本病歷特點:①患者老年女性,有高血壓等動脈硬化危險因素;②間斷發作的胸悶、胸痛,有放射痛:放射至左上肢;

          ③伴隨癥狀:伴憋氣、出汗;④與活動、勞累明顯相關。故該患者診斷考慮為冠狀動脈硬化性心臟病穩定型心絞痛。進一步心電圖、心臟彩超明確診斷。

          2.原發性高血壓2級極高危組高血壓性心臟病:患者入院血壓162/92mmHg,達高血壓2級診斷標準;老年女性>65歲,合并有心絞痛病史,故考慮分組為極高危組。患者有高血壓病史,主動脈第二心音亢進,故考慮高血壓心臟病,進一步心臟彩超明確診斷。

          3.肺部感染:有咳嗽史,雙肺可聞及散在干濕啰音,進一步胸部DR明確診斷。

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