2013-11-24 13:49 首次病程記錄

患者：黃全珍，女，74歲，因“陣發性胸悶、胸痛6天”收住入院。

病例特點:

1、老年女性，起病急，病程短；

2、患者6天前間斷出現胸悶、胸痛，訴為悶痛，伴左上肢酸脹不適，伴憋氣、出汗、惡心，無嘔吐，見于活動、勞累時，每次持續3—5分鐘，休息后可緩解，為求進一步診治入院。本次發病以來，咳嗽少痰，無發熱，咽痛及關節疼痛。無尿急、尿頻、尿痛及血尿，食納減少，大便如常，夜間休息差。

3、體溫36．80C，脈搏92次／分，呼吸18次／分，血壓162／82mmHg，神志清楚，自主體位，一般狀況可，口唇無發紺，無頸靜脈怒張，聽診雙肺呼吸音清，雙肺可聞及散在干濕啰音。心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線上，搏動無彌散，心界稍向左下擴大，心率92次／分，律齊，心尖區未聞及收縮期吹風樣雜音；主動脈第二心音亢。腹軟，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

4、輔助檢查暫缺

初步診斷:

1.冠狀動脈硬化性心臟病穩定型心絞痛；

2.原發性高血壓2級極高危組高血壓性心臟病；

3.肺部感染

診斷依據:

1.冠狀動脈硬化性心臟病穩定型心絞痛：根據本病歷特點：①患者老年女性，有高血壓等動脈硬化危險因素；②間斷發作的胸悶、胸痛，有放射痛：放射至左上肢；

③伴隨癥狀：伴憋氣、出汗；④與活動、勞累明顯相關。故該患者診斷考慮為冠狀動脈硬化性心臟病穩定型心絞痛。進一步心電圖、心臟彩超明確診斷。

2.原發性高血壓2級極高危組高血壓性心臟病：患者入院血壓162／92mmHg，達高血壓2級診斷標準；老年女性>65歲，合并有心絞痛病史，故考慮分組為極高危組。患者有高血壓病史，主動脈第二心音亢進，故考慮高血壓心臟病，進一步心臟彩超明確診斷。

3.肺部感染：有咳嗽史，雙肺可聞及散在干濕啰音，進一步胸部DR明確診斷。